又名患者在湖南省湘潭市中医病院骨伤科颐养。　　湘潭市中医病院供图

　　福建省厦门市医疗保障局责任主谈主员不息按病种分值付费有野心。　　厦门市医疗保障局供图

　　媒介

　　前后两次，在兼并家病院，作念兼并种手术，总用度进出10万余元。这是湖南湘潭市民肖晓芳的躬行资历。

　　7年前，肖晓芳在湘潭市中心病院作念颅内动脉瘤栓塞手术，入院总用度28.7万元，自付部分近7万元。本年9月，肖晓芳完成第二次手术，手术难度与上一次基本十分，但总用度不到18.3万元，自付部分仅2.18万元。

　　用度降在哪？

　　“除药品与耗材价钱大幅约束外，医疗管事总体用度也着落了1万多元，这如故在手术费、照拂费等医疗管事单价种植的情况下杀青的。”对照两次用度清单，湘潭市医疗保障局四级调研员章奋强分析，医保支付口头校阅进展了迷惑作用，医疗机构主动甩抄本钱，促使诊疗活动愈加步调。

　　医保支付是保障公共得回优质医药管事、提高基金使用效率的关键机制。中共中央、国务院2020年2月印发的《对于深远医疗保障轨制校阅的意见》条件，“施行以按病种付费为主的多元复合式医保支付口头，推论按疾病会诊联系分组付费”。党的二十届三中全会《决定》建议，“深远医保支付口头校阅”。

　　2019年起，我国先后运转按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主的医保支付口头校阅试点，改变了以前医保基金主要按款式向医疗机构付费的口头。到2023年底，寰宇九成以上医保统筹地区仍是开展按病组或病种分值付费。本年7月，国度医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组有野心，校阅向纵深鼓吹。

　　医保支付口头校阅给患者和医疗机构带来哪些变化？近日，记者走进湖南湘潭、福建厦门、湖北武汉等校阅试点城市访谒。

 

　　口头之变

　　科学分组，线路圭臬，将“为颐养过程付费”变成“为颐养终结付费”

　　主动央求试点医保支付口头校阅，与湘潭的经济社会发展唇齿相依。

　　湘潭是座老工业城市，参保在任员工东谈主数与退休员工东谈主数比例为1.4∶1。2016年至2019年，全市员工医保统筹基金收入增长8.9%，开销增长则高达54%。

　　入院率高、医疗用度增长快、医保基金支付压力大。章奋强先容，以2020年为例，湘潭员工医保参保东谈主员入院率为29.3%，为湖南省最高，入院医保基金开销总数突出放置标的约2亿元。

　　在厦门，医保基金雷同濒临快速增长的支付压力。“校阅前一年，全市医疗用度增幅高达19.82%。”厦门市医疗保障局局长花育明说。

　　2019年，国度医疗保障局在武汉、湘潭等30个城市运转按病组付费试点；次年，在厦门等71个城市运转按病种分值付费试点。2021年，试点城市均投入实践付费阶段。

　　与传统医保支付口头比较，按病组和病种分值付费有何不同？

　　我国传统的医保支付口头是按款式付费，即诊疗过程顶用到的药品、医疗管事款式、医用耗材等，用几许结算几许，患者和医保基金阐述实践用度分别承担各自需要支付的部分。虽莽撞肤浅，但易孳生“大处方”“大查验”等过度医疗活动，形成医疗资源破坏。

　　“继承按病组或病种分值付费，则是按病组或病种的分裂，来竖立医保支付圭臬。”厦门市医疗保障中心副主任王菁菁先容，圭臬线路后，由医保部门打包支付给医疗机构，将“为颐养过程付费”变成“为颐养终结付费”。

　　举例，又名患者因急性阑尾炎（无合并症或并发症）入院，需进行阑尾切除手术。若继承传统支付模式，需对药品、耗材、手术费、照拂费等诊疗过程中的款式用度重复讨论。若继承按病组或病种分值付费，则阐述当田主要医疗机构3年来急性阑尾炎（无合并症或并发症）病例中，同类切除阑尾手术的用度数据，通过一定算法得出医保支付圭臬。

　　“按病组和病种分值付费，主要区别在于分组口头。”章奋强证明，前者阐述临床过程相似、资源消耗附进的原则，将病例分入若干疾病会诊联系组；后者分组更细，按“主要会诊+主要操作”的章程将病例聚类成组，即一会诊、一操作、一病种。

　　雷同以急性阑尾炎（无合并症或并发症）为例，按病种分值付费口头，如继承腹腔镜下阑尾切除术，则“急性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术”单独成组；按病组付费口头，因资源消耗附进，腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术同归为一组，每个病组的支付圭臬一致。

　　“岂论按病组如故病种分值付费，每个病组或病种的医保支付圭臬，均基于其历史数据详情。”章奋强说，病院实践颐养用度低于医保支付圭臬的，结余部分由病院留用；超出医保支付圭臬的，合理超出部分由病院、医保摊派。通过缔造激励和经管机制，迷惑医疗机构合理用药、查验和颐养，幸免医疗机构“多开医疗管事款式多得收益”。

　　旅途之变

　　变嫌不雅念，约束运营本钱，步调诊疗进程

　　推动医保支付口头校阅，需要梳理医疗历史数据。

　　校阅起首，武汉市医疗保障中心召集全市几家主要医疗机构，建议其梳理近3年的历史数据。梳理终结让武汉市中心病院医保办主任张远超感到颤抖：“病院半数以上的病组，其用度开销突出全市平均水平，如果按病组付费圭臬讨论，病院每年将赔本5000多万元。开销用度中，药品、耗材占了近一半。”

　　事实上，在按病组和病种分值付费校阅之初，习气于传统运营发展模式的医疗机构，不少齐遭受过阵痛。拿到病院校阅第一年的“账单”，厦门市中病院总管帐师黄文化吃了一惊：“一年亏了1000多万元。”

　　重新凝视以前的发展旅途和运营口头，医疗机构纷繁开启校阅，挤掉运营本钱“水分”。厦门市中病院成立运营管理中心，专职细巧化管理，优化本钱与开销。

　　耗材用度占比过高，何如降？裁撤已实施聚集采购的耗材，黄文化和共事列出了厦门市中病院使用量在前200的耗材名单，重新评估议价——

　　检会试剂供应商一度罕有十家之多。病院通过公开招标，在保证品牌、质地不变的前提下，采用一家价钱更低的供应商聚集采购，一年直爽3000多万元；

　　医疗开辟嘉赞正本由各供应商多头持重。如今由一家第三方公司谐和提供管事，价钱约束的同期，嘉赞时辰也大大镌汰，每年直爽开辟零部件开支1300多万元。

　　谐和招标采购，减少供应商数目，以采购规模换取议价上风——肖似的议价政策在湘潭市中心病院雷同奏效线路。仅本年上半年，病院80多项医用耗材采购价钱下调，最高降幅达60%。

　　挤“水分”，优化旅途是妙技，变嫌不雅念是根柢。在医保支付口头校阅的推动下，医务责任者的诊疗活动和理念正在改变。

　　武汉市中心病院每月评比按病组付费实施效果标杆团队，迷惑业务科室种植管事效率、约束管事本钱。肿瘤科副主任医师雷章所在团队屡次获评标杆团队。

　　肿瘤疾病一般以内科颐养为主，药费和检会费占比较高。“以前给患者开查验单，时常勾选‘大全套’，大夫省事了，用度上来了。”雷章坦言，按病组付费校阅后，查验检会也得琢磨“性价比”，“尽量用最小的本钱，提供最有价值的医疗管事。”

　　加强临床旅途管理、步调诊疗进程，成为不少医疗机构的采用。

　　10月24日，湘潭市中心病院呼吸与危重症医学科收治了又名肺血栓栓塞症患者。科室副主任宋成峰轻点鼠标，翻开临床旅途管理系统，系统自动辅导必选诊疗操作：盘考病史及肉体查验；完善联系查验；进行病情初步评估，高危品级一般选用溶栓颐养，中低危品级一般选用抗凝颐养……

　　“临床旅途就像导航舆图，诊疗进程‘胶柱鼓瑟’，愈加圭臬化、步调化。”宋成峰说。

　　挤掉“水分”，医疗用度着落，医保基金使用效率种植。本年上半年，湘潭市定点医疗机构的次均入院用度为6005元，与2020年同期比线路落逾三成。校阅以来，厦门市年均医疗用度增幅降至8.86%。2023年，武汉市63家医疗机构杀青医保基金结余留用，全市次均入院用度比2018年约束12%。

　　管事之变

　　探索多元复合支付口头协同机制，医疗质地保障有劲，管事供给合理适合

　　支付有圭臬，病院控本钱，会不会导致医疗管事不及？医保支付口头校阅之初，章奋强到医疗机构调研，常能听到这么的担忧。

　　解疑释惑，先要正确露出按病组和病种分值付费。章奋强向各病院证明：新的支付模式下，支付圭臬是依据历史大数据得出的平均值。按照平均数法规，在一些病例上的“超支”部分，不错通过另一些病例的“结余”来弥补。

　　遇到不适用按病组或病种分值付费的情况何如办？多地探索按病组或病种分值付费为主、多元复合支付口头协同的活泼机制，“一把钥匙开一把锁”。

　　本年4月，因细菌、真菌、病毒羼杂感染激勉重症肺炎，79岁的患者刘大明住进了湘潭市中心病院，一度病情危重。因同期患有多种基础性疾病，老东谈主入院24天，总消耗突出4万元。若按病组付费章程，该病例入组“肺真菌病，伴合并症或并发症”，医保支付圭臬不到9600元。

　　“毋庸为合理用度的超标惦记。”诈骗大夫邓滔告诉记者，对使用新药耗新时代、病情复杂、医疗用度高的危重症等稀奇病例，齐可按照特例单议机制，由医保基金按要领单独结算。2023年，湘潭市医保基金共为此类病例追加支付1.36亿元。

　　在厦门，全市各病院2023年累计呈报特例单议金额达2.3亿元。

　　有的患者病情虽不危重，但需要永久入院颐养。“以前入院时辰长了，病院可能会惦记用度超支。”记者在厦门弘爱康复病院见到陈其雄时，他在这里入院仍是13天了。由于膝环节退行性病变，陈其雄时常得入院理疗。

　　怎样让确需永久入院的患者住得安适？按病种分值付费除外，对日均用度沉稳且需永久入院的癌症颐养、功能阻碍康复等11个病种，厦门市继承按床日付费口头，幸免“长入院”患者被推诿或“被出院”。

　　“奉公称职，安适康复。”话语间，又到了老师时辰，陈其雄直接走向康复中心。

　　医疗质地保障有劲、管事供给合理适合，有“疏”也有“堵”。

　　为确保医保基金安全及医疗管事质地，湘潭创建了按病组付费反讹诈大数据信息系统，集纳包括入院纪录、出院纪录等在内的全市定点医疗机构诊疗过程关键数据，如期开展数据筛查。

　　兼并名患者，当日出院，次日又办理入院，是否属于“见解入院”？这是湘潭按病组付费反讹诈大数据信息系统初筛的一个疑窦病例。

　　比对关键数据，湘潭市医疗保障局基金核查中心持重东谈主刘勇很快看出问题所在：“两次入院时辰终止短，病院的主要会诊和颐养齐是腹黑疾病，仅仅会诊称呼稍有不同，很可能是见解入院，需要进一步复核。”

　　有反向经管，也有正向激励。

　　以前主要考评控费数目，如今愈加剧视管事质地——厦门市医疗保障局革命推出细巧化评价侦察体系，将侦察终结与医保基金支付挂钩，进展支付赋能作用，饱读舞医疗机构提质增效。

　　“莽撞来说，医疗时代水平越高、效率越高、懒散度越高，影响医保基金分拨的系数就越高，医疗机构实践可分拨的资金就越多。”王菁菁说。

　　发展之变

　　以医保支付口头校阅为牵引，促进医疗、医保、医药协同发展和处治

　　“医疗机构怎样草率按病组和病种分值付费支付口头校阅？”比年来，厦门大学从属第一病院（以下简称“厦大附一院”）医务部主任许中与同业开展交流时，时常探讨这一话题。

　　“按病组或病种分值付费章程下，患者平均入院天数、病床盘活率，以及反应病例诊疗时代难度的CMI值等主见，齐是影响病院收入的紧迫要素。”在许中看来，按病组和病种分值付费不仅是支付器具，更是管理器具，将推动公立医疗机构高质地发展。

　　鼎力开展白天手术，是厦大附一院效力提高病床盘活率的革命实践。

　　两膝前交叉韧带先后断裂，患者陈智恒5年内在厦大附一院作念了两次韧带重建手术。第一次入院9天，自付2万多元；第二次在白天手术中心，从入院到出院，终止不到24小时。“自付资金少了1万元驾御，省时省钱效果好。”陈智恒说。

　　2023年，厦大附一院白天手术量突出1.41万台，全院患者平均入院天数从2016年的7.54天降至现在的6.3天。

　　医保支付口头订恰是深远医药卫生体制校阅的紧迫一环，二者同向而行、同频共振。医疗、医保、医药联动，校阅协同效应约束开释。

　　竖立基础病组，助力分级诊疗落地实施——

　　一些常见病病情相对莽撞，适应不才层医疗卫盼望构诊治。湘潭市将高血压（不伴严重合并症或并发症）等28种常见病列为基础病组，实行同城同病同价。“不同品级的病院，收治基础病组患者，医保支付圭臬沟通。大病院很可能开销较多，小病院则会有盈余。”章奋强说，这将调遣下层机构诊疗积极性，灵验迷惑资源下千里下层。

　　2023年7月至2024年6月，湘潭市雨湖区长城乡卫生院次均入院用度着落14%，入院东谈主次增长42%。院长袁友明告诉记者：“卫生院这两年新增了5个专业科室，收治的患者越来越多。”

　　革命死别化支付妙技，充分进展中医药作用，种植中西医联结疗效——

　　56岁的杨晓月第一次骨折后作念完手术，时隔不久又骨折了。客岁9月，她来到湘潭市中医病院骨伤科颐养。大夫通过小夹板固定骨折部位，并带领其进行康复考验。3个多月后，她的受伤部位渐渐收复。

　　“一些中医上风线路的病种，如果按病组付费，其支付圭臬只可阐述‘保守颐养’的诊治口头详情，远低于同等疗效的外科手术颐养。”湘潭市中医病院大伤科主任曹谦先容，以杨晓月的情况为例，如果以按病组付费的支付圭臬，医保支付不突出3500元；湘潭市通过探索中医上风病种按疗效价值付费，对部分更适应中西医联结颐养、颐养旅途澄澈、用度明确的中医上风病种，实行中西医“同病同效同价”，联系中医颐养参照对应病组中的手术组付费圭臬，医保支付突出1.13万元。

　　对适应按病组付费的按病组付费；对中医上风病种按疗效价值付费；对当地中医特质专业诊疗按款式付费……湘潭市中医病院党委秘书罗文轩说，2023年，病院入院东谈主数较上年加多1000多东谈主次，以中医为主颐养的出院患者比例、中医制剂使用比例、中医非药物疗法比例均有种植。

　　本年7月，国度医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组有野心。新有野心契合医疗时代越过，灵验复兴方位诉求，充分吸纳下层建议，愈加适应临床实践……在湘潭、厦门、武汉三地采访，记者听到不少积极评价。

　　“尽管支付口头校阅取得了阶段性后果，但看成一项永久性、系统性责任，仍需久久为功、握续鼓吹，至极是校阅细巧化水平还有待提高，对医药管事供给侧的迷惑作用还有开释空间。”国度医疗保障局关连持重同道在2.0版分组有野心新闻发布会上暗示，将出台更有劲的校阅措施，促进医疗、医保、医药协同发展和处治，死力完成校阅标的。

　　（文中患者均为假名）

　　《 东谈主民日报 》（ 2024年11月22日 13 版）